Resultados cirúrgicos após falha no TEER: mais insights, sinais de alerta do CUTTING

PHOENIX, AZ—Os riscos de reintervenção cirúrgica para uma falha no reparo transcateter ponta a ponta (TEER) da válvula mitral "não são insignificantes", confirma uma nova análise do registro CUTTING-EDGE, com cirurgias de substituição da válvula mitral (MV) associadas com mais riscos potenciais do que reparos.

"Em comparação com o reparo da válvula mitral, a substituição da válvula mitral apresenta riscos significativos após falha no TEER devido a múltiplos fatores", disse Syed Zaid, MD (Houston Methodist Debakey Heart & Vascular Center, TX), que apresentou a análise aqui no TVT 2023. "Early encaminhamento pode ser crucial."

Falando com o TCTMD, Zaid também enfatizou a necessidade de inovação neste espaço especificamente voltado para tornar o reparo um procedimento mais viável. "Precisamos ter avanços tecnológicos em termos de desenvolvimento de mecanismos para forçar a abertura de dispositivos TEER para melhorar a capacidade de reparo das válvulas mitrais após falha no TEER", disse ele. "Esse deve ser o grande foco para tecnologias futuras."

Em todo o mundo, mais de 150.000 procedimentos de TEER já foram realizados para regurgitação mitral (RM) primária e secundária, mas há dados limitados sobre como os pacientes se saem se seus procedimentos de TEER falharem, justificando intervenção cirúrgica. O registro internacional CUTTING-EDGE está rastreando esses pacientes: instantâneos anteriores enfatizaram os riscos da intervenção cirúrgica de acordo com o tempo de falha do TEER, bem como a influência da patologia de RM subjacente no risco cirúrgico subsequente.

Precisamos ter avanços tecnológicos em termos de desenvolvimento de mecanismos para abrir os dispositivos TEER para melhorar a reparabilidade das válvulas mitrais após falha no TEER.Syed Zaid

Esta análise mais recente procurou comparar os resultados após o reparo cirúrgico versus a substituição de um dispositivo colocado anteriormente. O dispositivo MitraClip original (Abbott) foi usado em mais da metade dos pacientes do registro, seguido pelas iterações NT, NTR e NTX. Apenas dois pacientes foram tratados com o mais novo dispositivo G4 e apenas quatro receberam o dispositivo de pinça Pascal (Edwards Lifesciences).

Trinta e quatro centros em todo o mundo estão participando do CUTTING-EDGE. A análise atual analisou os resultados em 332 pacientes submetidos a procedimentos de TEER já em 2005 e depois precisaram de uma reintervenção cirúrgica em algum momento entre 2009 e 2020.

A grande maioria dessas cirurgias foi substituição da VM (92,5%) e o restante reparo, com resultados comparados em 30 dias e 1 ano.

Como Zaid mostrou aqui, a patologia subjacente que levou à TEER em primeiro lugar foi principalmente RM primária, refletindo o fato de que essa indicação foi concedida muito antes da RM secundária. Apenas 38,5% dos casos eram RM secundários e 14% eram mistos.

Cirurgia de Resgate

No momento da cirurgia, a mediana do escore STS PROM para reparo da VM foi de 4,0%. Metade dos pacientes (51,3%) foi considerada de risco cirúrgico baixo ou intermediário pelo heart team, e os motivos para reintervenção cirúrgica foram IM recorrente em um terço dos pacientes, IM residual em outros 28,7%, folheto único fixação do dispositivo em 25%, descolamento parcial do folheto em 21,8% e estenose da válvula mitral em 14,5%.

Os operadores, ajudados por dispositivos mais novos e reposicionáveis, já estão melhorando na redução das taxas de desprendimento de folhetos, observou Zaid. As taxas residuais de RM e estenose da válvula mitral também apontam para áreas onde os intervencionistas poderiam fazer mais para reduzir as taxas de falha futura, disse ele. "Essas são coisas que podemos otimizar."

Não houve diferenças reais na regurgitação mitral, regurgitação tricúspide ou disfunção ventricular direita antes do TEER, pós-TEER ou antes da cirurgia entre pacientes tratados posteriormente com reparo cirúrgico da VM versus substituição. O tempo até a cirurgia também não foi diferente entre os grupos.

As características operatórias, no entanto, mostraram que os pacientes encaminhados para cirurgia de urgência eram mais propensos a receber a substituição da VM do que o reparo, e tendiam a também precisar de mais cirurgia concomitante da valva tricúspide. E enquanto os resultados intra-hospitalares foram aproximadamente semelhantes em pacientes tratados com substituição versus reparo, os resultados de longo prazo seguiram um padrão diferente. Em 30 dias, 4% dos pacientes com reparo da VM morreram em comparação com 17,7% dos pacientes substituídos, com evidência de diferença estatisticamente significativa em 1 ano (10,5% vs 33,3%; P = 0,041).